Noradrenalina ou Norepinefrina

Características farmacológicas

Vasopressor potente, aumenta a resistência vascular periférica, podendo diminuir o débito cardíaco em doses muito altas. Em baixas doses, possui estimulação dos receptores beta adrenérgicos, promovendo ação inotrópica e cronotrópica positiva. Possui coloração cristalina, odor característico (lembra cheiro de alho) e pH extremamente ácido, em torno de 3 a 4,5. Não utilizar se a solução apresentar precipitados.

Indicações clínicas

Estados hipotensivos severos como:

• Hemorragias maciças;

• Choque cardiogênico secundário ao IAM;

• Choque hipovolêmico persistente mesmo após reanimação volêmica;

• Choque séptico;

• Choque distributivo;

• SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica);

• Cirurgias de grande porte;

• Trauma;

• Hipotensão severa pós-reanimação cardiopulmonar-cerebral.

Interações medicamentosas

• Bicarbonato de sódio e outros agentes alcalinos: ocorre oxidação da amina e consequentemente, perda de sua ação;

• Anestésicos gerais inalatórios halogenados (Halotano): sérias arritmias;

• Furosemida: forma precipitados - interação físico-química;

• Incompatível quimicamente de uma maneira geral com medicamentos de pH acima de 6, pela diferença extrema de pH (furosemida, fenitoína, propofol, fenobarbital, etc.);

• Incompatível com: Lidocaína 2% sem vasoconstritor, aminofilina, insulina regular, tiopental, ampicilina, cefalotina, diazepam, heparina, ocitocina.

• Interage de inúmeras maneiras e por vezes contraditórias com diversos fármacos.

Diluição recomendada

SG 5% preferencialmente, não sendo recomendada a diluição em SF 0,9%, pois a glicose garante maior estabilidade da solução e manutenção da potência vasopressora pela redução da oxidação da norepinefrina. A diluição habitual, embora possa variar de acordo com protocolos clínicos institucionais, é de 01 ampola de 4 mg em 246 ml de SG 5% (literatura) ou 08 ampolas de 4 mg em 218 ml de SG 5% (minha experiência prática). 

Clientela pediátrica

Não foi estabelecido o uso seguro e efetivo do medicamento em crianças. A American Heart Association (AHA) sugere, no entento, a dose de 0,1 a 2 mcg/kg/min em suporte avançado de vida. Ajustar a dose até manutenção da pressão arterial desejada, sem exceder 6 mcg/min. Relembrando que aminas e antiarrítmicos não devem ser administrados em bombas de infusão de seringa, devido a qualidade do fluxo ser não linear (infusão em "soquinhos").

Assistência de enfermagem ao cliente em infusão contínua de Norepinefrina

• Paciente instável, grave: puncionar acesso venoso calibroso adequando o dispositivo ao diâmetro da veia escolhida;

• EVITAR veias do dorso das mãos e dos pés (crianças) devido ao escasso tecido subcutâneo e camada muscular locais, com risco de lesão grave por extravasamento (ver imagem de extravasamento ao final das referências);

• Manter a infusão em veia periférica o tempo mínimo possível, instalando cateter venoso central precocemente;

• Observar contínua e sistematicamente o local de infusão, pesquisando sinais de extravasamento - palidez que evolui para hiperemia não-reativa, cianose e lesão bolhosa com conteúdo sanguinolento, equimose e necrose tecidual importante (ver imagens de extravasamento ao final da página, abaixo das referências);

• Observar palidez ao longo do trajeto da veia em uso - sinal precoce de extravasamento;

• Manter monitoração em monitor multiparâmetro continuamente - inclusive cardioscopia para observação do ritmo cardíaco;

• Administrar EXCLUSIVAMENTE em bombas de infusão volumétricas - exclusivamente mesmo!!!;

• Atentar para administração em outra via em que não haja contato com a Norepinefrina solução de Bicarbonato de Sódio, por exemplo em pacientes com acidose metabólica com indicação de alcalinização;

• Observar alteração na coloração da solução (castanha/opalescente, amarela escura ou rosada) - ocorre escurecimento gradual ao ser exposta ao ar e à luz, decorrentes da oxidação. Neste caso, deve ser desprezada e preparada nova solução;

• Trocar as soluções a cada 24 horas - tempo máximo de estabilidade se diluída em SG 5%, lembrando também de desprezar o conteúdo de todo o equipo, pois este também está preenchido pela solução com a estabilidade vencida, obviamente, tomando todas as precauções recomendadas pela CCIH para evitar contaminação da linha endovenosa;

• Monitorar rigorosamente a PA, FC, ritmo cardíaco, comunicando as alterações ao médico responsável. A vazão prescrita não é estática, ou seja, caso a hipotensão persista ou ocorra hipertensão, o médico deverá ser prontamente comunicado para ajuste da vazão - esta é a vantagem de se utilizar drogas tituláveis;

• Observar sinais de toxicidade - ansiedade, dispnéia, palpitações, angina e cefaléia;

• Observar também a perfusão sistêmica e regional. Em doses muito altas de Norepinefrina, seu efeito vasoconstritor pode causar efeitos nocivos como o prejuízo da perfusão de órgãos (rins, intestinos, pulmões, musculatura esquelética, pele), expressados através de resposta clínica como cianose de extremidades, má perfusão periférica, moteamento cutâneo, oligúria;

• Evitar a suspensão súbita da infusão, deverá ser feito desmame gradual até que seja possível suspender a infusão.

Referências bibliográficas:

TRISSEL, L. A. Bitartarato de norepinefrina. IN:_____________. Guia de bolso para fármacos injetáveis. 14ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. p. 55-7.

FAKIH, F. T. Norepinefrina. IN:___________. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2000. p. 176-77.

CINTRA, E. A. Drogas vasoativas. IN: CINTRA, E. de A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu, 2005. Cap. 4. p. 48.

Lesões causadas por extravasamento

Abaixo, seguem imagens de extravasamento de norepinefrina em infusão por acesso venoso periférico, todas com graves lesões aos pacientes conforme é possível ser observado. Algumas imagens são arquivos pessoais meus, ou seja, casos "reais" e não apenas fotos de internet. A única encontrada na internet é a da lesão no dorso da mão. Isso nos mostra que a vigilância constante é a única maneira de evitar eventos adversos tão desagradáveis e EVITÁVEIS aos nossos pacientes...

Imagens de extravasamento de norepinefrina - lesões tardias