Nitroprussiato de sódio

 

Características farmacológicas

Vasodilatador potente de padrão balanceado, ou seja, tanto arterial quanto venoso, metabolizado pelas células musculares lisas em seu metabólito ativo – óxido nítrico, levando à vasodilatação, ou seja, não é a droga original que produz a redução da pressão arterial. Após o Nitroprussiato entrar no organismo, ele começa a ser metabolizado (assim como qualquer outra droga), onde a molécula original é transformada em óxido nítrico, com ação sobre a musculatura lisa vascular, produzindo vasodilatação e consequentemente, redução da PA. Possui duas apresentações, líquida ou liofilizada (em pó), ambas na dosagem de 50 mg. Possui pH ácido que varia de 3,5 a 6. A solução tem coloração marrom-clara, devendo ser descartada se apresentar tons de azul, verde ou vermelho-escuro. É uma medicação fotossensível, ou seja, suas propriedades se perdem em contato direto com a luz, seja solar ou artificial. O início de ação ocorre em 30 segundos, o efeito hipotensivo máximo é em 2 minutos e, ao interromper a infusão, os efeitos desaparecem em 3 minutos. Sua meia-vida é de 10 minutos.

Diluição recomendada

Diluir uma ampola (50 mg/2 ml) em 248 ml de SG 5%. Caso a apresentação seja liofilizada, reconstituir com o diluente que acompanha o frasco, geralmente AD ou ABD, que ao final também terá a concentração de 50 mg/2 ml, diluir em SG 5% 248 ml, obtendo uma concentração na solução de 0,2 mg/ml. Pode ser utilizada também SF 0,9% porém a solução será estável apenas por 4 horas. Compatível com Ringer Lactato.

Estabilidade

Se diluída em SG 5% e protegida da luz – 24 horas; se diluída em SF 0,9% e protegida da luz - apenas 4 horas. Após este período, trocar a solução. A fotoproteção mantém cerca de 94,6% do teor de Nitroprussiato por 24 horas.

Indicações clínicas

• Crises hipertensivas;

• Insuficiência cardíaca descompensada, falência ventricular E aguda;

• Choque cardiogênico;

• Aneurisma dissecante de aorta;

•  ICC;

• Hipertensão pulmonar;

• Hipotensão controlada durante cirurgia.

Dose recomendada

• 0,25 a 1,5 mcg/kg/min – ação hipotensora;

• Acima de 5 mcg/kg/min – pode causar intoxicação por cianeto ou tiocianeto se administração prolongada. A dose máxima é de 10 mcg/kg/min.

 

Administração recomendada

 

Infusão EV contínua em bomba de infusão, preferencialmente volumétrica. NUNCA em bolus!!!

 

Taxa de infusão

 

O quadro abaixo demonstra os valores das taxas de infusão de acordo com o peso corporal do paciente e as doses iniciais (0,3 mcg/kg/min) e máximas ( 10 mcg/kg/min) correpondentes:

Diretrizes para infusão de Nitroprussiato de Sódio
Volume	250 ml
Nitroprussiato	50 mg
Peso do paciente (Kg)	Taxa de infusão (ml/h) inicial	Taxa de infusão máxima (ml/h)
10	1	30
20	2	60
30	3	90
40	4	120
50	5	150
60	5	180
70	6	210
80	7	240
90	8	270
100	9	300

 

 

Clientela pediátrica

 

Não existem estudos referentes à segurança do uso em crianças. A literatura recomenda a diluição pediátrica da seguinte forma: adicionar 0,6 mg/Kg em 100 ml de diluente, onde 1 ml/h será equivalente a 0,1 mcg/kg/min. A dose inicial recomendada é de 0,3 mcg/kg/min, ajustando lentamente conforme resposta individual. As diretrizes do AHA (American Heart Association) recomendam  de 1 a 8 mcg/kg/min para crianças até 40 Kg e de 1 a 5 mcg/kg/min para crianças acima de 40 kg (não, você não leu errado, a dose maior é citada para o peso menor).

 

Particularidade da droga - risco de intoxicação pelo cianeto e tiocianeto

 

O Nitroprussiato exige muito conhecimento teórico e poder de observação de todos envolvidos no processo de administração desta medicação ao paciente pelo risco de intoxicação por estes dois metabólitos provenientes da molécula original de Nitroprussiato. É uma complicação pouco comum para pacientes hígidos, porém com risco aumentado para hepatopatas e nefropatas, sendo decorrente da administração prolongada da droga – acima de 72 horas. O fígado e os rins são dois órgãos extremamente importantes na farmacocinética, trabalhando em conjunto para excretar os metabólitos provenientes do processamento das moléculas originais dos fármacos. O Nitroprussiato é metabolizado pelas hemácias em cianeto e este é metabolizado em tiocianeto, que é um composto mais hidrossolúvel, sendo este último eliminado pelos rins através da urina. A meia-vida de eliminação do tiocianeto é de 3 dias  em pacientes com função renal intacta, mas segundo Cintra (2005), pode chegar a uma semana. Portanto, pacientes que possuem algum grau de falência hepática não vão conseguir processar o cianeto em tiocianeto para que o rim possa filtrá-lo, onde ocorrerá intoxicação por cianeto. Se o paciente possuir insuficiência renal, a intoxicação será pelo tiocianeto, pois o fígado pode até ter processado o cianeto em tiocianeto, mas a filtração glomerular adequada deste último não será como o esperado, ocorrendo acúmulo no organismo.

 

Sinais e sintomas de intoxicação pelo cianeto/tiocianeto: fraqueza, anorexia, miose, dispnéia, hipóxia, náuseas, vômitos, sudorese, vertigem, palpitações, desconforto retroesternal, dor abdominal, hiperreflexia, convulsões, psicose, espasmos musculares, confusão mental, sangue venoso de cor vermelho-brilhante, ácidose lática/metabólica grave, óbito.

 

É possível monitorar os níveis séricos de tiocianeto através da coleta de amostra de sangue do paciente, porém não é um exame disponível na maioria dos laboratórios de análises clínicas das instituições de saúde. O ideal seria esse monitoramento em todos os pacientes que farão uso prolongado do Nitroprussiato, sobretudo os idosos, portadores de comorbidades e pacientes críticos. Os níveis toleráveis de tiocianeto devem estar abaixo de 1 mmol/l.

 

Tratamento da intoxicação pelo cianeto/tiocianeto

 

O ideal seria que, em todos os hospitais e unidades de pronto atendimento que possuam Nitroprussiato em sua padronização de medicamentos, estivesse disponível os 3 medicamentos necessários ao tratamento da intoxicação. As medicações são Vitamina B12 (cianocobalamina), nitrato de amila e tiossulfato de sódio. O nitrato de amila é administrado por via inalatória através de nebulização. O tiossulfato de sódio é administrado via EV por infusão rápida na dose de 150 a 200 mg/kg em 50 ml de SG 5% em 10 minutos. Caso os sinais de intoxicação reapareçam, repetir após 2 horas a metade da dose inicial. O tiossulfato de sódio faz a conversão do cianeto em tiocianeto, para ser eliminado pela urina. Pode ocorrer hipotensão severa durante a administração do tiossulfato, ainda mais somado ao efeito do Nitroprussiato, caso ocorra, posicionar o paciente em Trendelemburg (se não houver contra indicação para este decúbito) e iniciar vasopressores. Hemodiálise pode ser necessária caso os níveis de tiocianeto estejam acima de 10 mg/dl.

 

Interações medicamentosas

• Sildenafil (Viagra®) – pode ocorrer grave efeito hipotensor pela soma dos efeitos vasodilatadores, principalmente sobre as artérias pulmonares;

• Anestésicos gerais voláteis – efeito hipotensor aditivo;

• Incompatível com: Amiodarona, Cloreto de Potássio, Cefalotina, Cloreto de Sódio, Dobutamina, Dopamina, Haloperidol, Heparina, Lidocaína, Nitroglicerina, Esmolol, Furosemida, Insulina Regular, Midazolam, Morfina, Noradrenalina, Pancurônio, Propofol, Ranitidina, Sulfato de Magnésio, Vecurônio, Verapamil.

 

Reações adversas

Geralmente são decorrentes infusão rápida e são reversíveis:

• Hipotensão abrupta;

• Dor abdominal;

• Apreensão;

• Bradicardia;

• Coma;

• Rubor facial;

• Cefaléia;

•  Aumento da PIC;

• Espasmos musculares;

• Erupções cutâneas;

• Precordialgia;

• Cordão venoso visível;

Outras reações não relacionadas à velocidade de infusão incluem:

• Hipertensão rebote após interrupção da infusão;

• Intoxicação por seus metabólitos.

 

Assistência de enfermagem ao paciente em infusão de Nitroprussiato de Sódio

• Manter monitorização em monitor multiparâmetro rigorosamente durante toda a infusão e após sua interrupção;

• Realizar dupla checagem dos parâmetros programados na BI antes de iniciar a infusão. De preferência, peça a um colega para checar após sua programação. Isso não é vergonha – é responsabilidade com o paciente! Estudos mostram que a dupla conferência por duas pessoas distintas reduz significativamente a incidência de erros;

• Atentar para os sinais de intoxicação e, no caso de ocorrência, diminuir a taxa de infusão sem suspender abruptamente pelo risco de hipertensão por efeito rebote e comunicar o médico imediatamente;

• Monitorar rigorosamente sinais e sintomas de intoxicação por cianeto/tiocianeto;

• Observar rigorosa e sistematicamente o acesso onde está sendo feita a infusão, buscando sinais de infiltração e extravasamento;

• Atentar para pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, comunicando o médico responsável prontamente;

• Orientar o paciente quanto ao relato na ocorrência de queimação ou ardência no trajeto da veia utilizada na infusão;

• Administrar a solução recém-preparada preferencialmente, EXCLUSIVAMENTE em bomba de infusão. EXCLUSIVAMENTE mesmo!!!

• Proteger o frasco da solução imediatamente após a adição da medicação com a capa protetora que acompanha a embalagem do equipo;

• Utilizar equipo fotoprotetor obrigatoriamente, inclusive polifix (multivia, conector em Y), respeitando o período de troca preconizado pela CCIH da instituição;

• Evitar adaptações inadequadas como encapar o equipo e polifix com papel alumínio, plástico preto, capa de tecido, etc. Toda improvisação tende à contaminação do sistema e ocorrência de eventos adversos;

• Trocar as soluções a cada 24 horas, ou 4 horas se diluída em SF 0,9%;

• Descartar imediatamente soluções que apresentem coloração em tons de azul, verde ou vermelho-escuro. A solução normalmente possui coloração marrom-clara.

Para quem não tem muito contato com medicamentos fotossensíveis, abaixo tem uma imagem de um equipo fotoprotetor. Notem que existe uma perte dele que é transparente, porém não há contato desta parte com a luz pois este pedaço do equipo fica dentro da bomba de infusão, protegido do contato direto com a luz. O plástico amarelo é usado para cobrir o frasco que contém a solução.

 

 

 

 

Referências bibliográficas:

CHEREGATTI, A. L.; AMORIM, C. P. Nitroprussiato de sódio. In:_____________________. Drogas usadas em UTI e anticoagulantes. 3ª ed. São Paulo: Martinari, 2011. P. 87-90.

FAKIH, F. T. Nitroprussiato. In:______________. Manual de diluição de fármacos injetáveis. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2000. P. 174-75.

GAHART, B. L.; NAZARENO, A. R. Nitroprussiato de sódio. In:_____________________________. Medicamentos intravenosos. 26ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. P. 873-76.

CINTRA, E. de A. Drogas vasoativas. In: CINTRA, E. de A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu, 2005. 2ª ed. Cap. 4. P. 54-5.