Nitroglicerina

 

Características farmacológicas

É um nitrato cujo mecanismo de ação é a conversão da nitroglicerina em óxido nítrico, ativando enzimas na musculatura lisa vascular que promovem a vasodilatação venosa e arterial – vasodilatador de padrão balanceado, porém mais predominante sobre as veias e efeito significativo sobre a circulação coronariana. Líquido de coloração clara, com pH entre 3 e 6,5. Por via EV os efeitos são praticamente imediatos. Metabolizada pelo fígado em metabólitos ativos chamados dinitratos, que possuem ação vasodilatadora 10 vezes menos potente que a molécula original e meia-vida de 40 minutos. É uma droga fotossensível e que possui afinidade pelo PVC (cloreto de polivinila).

Diluição recomendada

Existem apresentações já pré-misturadas em SG 5% e ampolas para diluição. Diluir uma ampola (50 mg/10 ml) em 240 ml de SF 0,9% ou SG 5%, obtendo uma concentração na solução de 0,2 mg/ml. Compatível ainda com SF 0,45%, SG 10%, SGF, Ringer Lactato. Pode ser obtida outra concentração alterando o volume do diluente e a dosagem, de acordo com as necessidades do paciente, tolerância e restrição volêmica. Veja o quadro abaixo:

Diretrizes para diluição de Nitroglicerina EV para infusão
Volume do diluente (ml)	Dose de NTG (5 mg/ml)	Concentração final (mcg/ml)
100	10 mg (2 ml)	100 mcg/ml
100	20 mg (4 ml)	200 mcg/ml
100	40 mg (8 ml)	400 mcg/ml
250	25 mg (5 ml)	100 mcg/ml
250	50 mg (10 ml)	200 mcg/ml
250	100 mg (20 ml)	400 mcg/ml
500	50 mg (10 ml)	100 mcg/ml
500	100 mg (20 ml)	200 mcg/ml
500	200 mg (40 ml)	400 mcg/ml

 

Taxa de infusão

Depende da resposta do paciente e da eficácia da dose, sendo necessário ajustes específicos. Usar com extrema cautela em pacientes que respondem à dose inicial de 5 mcg/min. Reduza a taxa de infusão e aumente o tempo entre a redução da taxa à medida que o paciente comece a responder ao medicamento.

Diretrizes para taxa de infusão de Nitroglicerina
Concentração (mcg/ml)	50	100	200	400
Dose desejada (mcg/min)	Fluxo (ml/h)
5 mcg/min	6	3	-	-
10 mcg/min	12	6	3	-
15 mcg/min	18	9	-	-
20 mcg/min	24	12	6	3
30 mcg/min	36	18	9	-
40 mcg/min	48	24	12	6
60 mcg/min	72	36	18	9
80 mcg/min	96	48	24	12
120 mcg/min	-	72	36	18
160 mcg/min	-	96	48	24
240 mcg/min	-	-	72	36
320 mcg/min	-	-	96	48
480 mcg/min	-	-	-	72
640 mcg/min	-	-	-	96

 

Clientela pediátrica

Não possui segurança estabelecida para uso em crianças. Dose inicial de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min. A dose pode ser aumentada em 0,5 a 1 mcg/kg/min a cada 3 a 5 minutos até obtenção da resposta desejada. Não deve ser administrada em bomba de infusão de seringa pois vasodilatadores exigem constância de fluxo, semelhante às aminas vasoativas.

Estabilidade

Protegida da luz, a estabilidade é de 24 horas. Fakih (2000), Trissel (2008) e Cheregatti & Amorim (2011) citam até 48 horas sob fotoproteção e em frasco apropriado.

Indicações clínicas

• Isquemia miocárdica recente – IAM e Angina Instável;

• Tratamento da ICC, inclusive com sinais de congestão pulmonar;

• Edema agudo de pulmão;

• Hipertensão severa e emergências hipertensivas;

• Controle da hipertensão perioperatória, especialmente em procedimentos cardiovasculares.

Reações adversas

• Hipotensão, lipotímia, síncope;

• Cefaléia;

• Rubor facial;

• Taquicardia, palpitações;

• Rash cutâneo, dermatite esfoliativa, sudorese;

• Incontinência urinária;

• Dor abdominal;

• Apreensão;

• Tontura, cansaço;

• Náuseas, vômitos;

• Espasmos musculares;

• Precordialgia;

• Reações de hipersensibilidade – prurido, traqueobronquite, sibilância.

Particularidade da droga – o fenômeno da afinidade pelo PVC

A Nitroglicerina constitui uma das drogas do grupo que possui afinidade pelo PVC. As drogas não apenas interagem entre si, mas algumas também interagem com os materiais da linha EV. O PVC é o plástico mais utilizado atualmente em materias de uso hospitalar. Possui baixo custo em relação a outros materiais e com a vantagem de ser altamente flexível, não criando memória. A nitroglicerina sofre adsorção pela superfície do frasco e do equipo, ocorrendo perda de 40 a 80% da dose total da droga, acarretando em demora na resposta terapêutica desejada. Para evitar atraso terapêutico e garantir a segurança do paciente, utilizar somente frascos e equipos livres de PVC, por exemplo frascos de vidro ou de material plástico inerte (alta densidade). O vidro não tem sido utilizado atualmente pelo alto custo, risco de quebra e reprocessamento, mas ainda é citado pela literatura. Os materiais inertes compreendem o poliuretano (PU), polietileno (PE) e polipropileno (PP) – indicados para o uso destas medicações que possuem afinidade pelo PVC.

Interações medicamentosas

• Sildenafil (Viagra®) – aumenta os efeitos vasodilatadores do Sildenafil, pois potencializa o efeito vasodilatador nas artérias pulmonares;

• Norepinefrina – diminuição da ação;

• Incompatível com: Alteplase, Dobutamina, Fenitoína, Nitroprussiato de Sódio, Cafeína, Hidralazina, Levofloxacino, Pantoprazol, Aminofilina, Dopamina, Furosemida, Verapamil, Lidocaína, Amiodarona, Anfotericina B, Esmolol, Estreptoquinase, Fentanil, Fluconazol, aloperidol, Heparina, Insulina Regular, Midazolam, Morfina, Noradrenalina, Pancurônio, Propofol, Ranitidina, Tiopental, Varfarina, Vecurônio.

Assistência de enfermagem ao paciente recebendo infusão de Nitroglicerina

• Manter monitorização hemodinâmica durante toda a infusão – monitor multiparâmetro ou invasiva (se disponível);

• Observar rigorosamente a ocorrência de hipotensão, comunicando o médico responsável para alteração da taxa de infusão;

• Administrar a solução SOMENTE em bomba de infusão, preferencialmente volumétrica;

• Administrar a solução em frasco de material livre de PVC e equipo fotoprotetor, lembrando sempre de cobrir o frasco com a capa protetora;

• Utilizar a solução imediatamente após a diluição, evitando exposição à luz;

• Atentar para ocorrência de cefaléia, comunicando ao médico responsável para prescrição de analgésicos;

• Avaliar a permeabilidade do acesso venoso em infusão da solução, evitando infiltração e extravasamento.

 

Referências bibliográficas:

CHEREGATTI, A. L.; AMORIM, C. P. Nitroglicerina. In:_____________________. Drogas usadas em UTI e anticoagulantes. 3ª ed. São Paulo: Martinari, 2011. P. 83-6.

FAKIH, F. T. Nitroglicerina. In:______________. Manual de diluição de fármacos injetáveis. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2000. P. 172-73.

GAHART, B. L.; NAZARENO, A. R. Nitroglicerina. In:_____________________________. Medicamentos intravenosos. 26ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. P. 868-73.

CINTRA, E. de A. Drogas vasoativas. In: CINTRA, E. de A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu, 2005. 2ª ed. Cap. 4. P. 54.

TRISSEL, L. A. Nitroglicerina. In:_______________. Guia de bolso para fármacos injetáveis. 14ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. P. 341-43.